Lid worden Hier kunt u zich aanmelden als lid van de Vereniging voor mensen met een Wijnvlek of het Sturge-Weber syndroom. Naam *GeslachtvrouwmanE-mail *TelefoonStraat en huisnummer *Postcode *Plaats *LandGeboortedatum Lidmaatschap voor 1 jaar (€ 25,00) Lidmaatschap + Vrijwillige extra bijdrage € 5,- (€ 30,00) Lidmaatschap + Vrijwillige extra bijdrage € 10,- (€ 35,00) Lidmaatschap + Vrijwillige extra bijdrage € 15,- (€ 40,00) Lidmaatschap + Vrijwillige extra bijdrage € 20,- (€ 45,00) Bedrag * € Automatische incasso per jaar om lid te blijvenUw IBAN-nr als u kiest voor automatische incasso Ik ontvang graag de nieuwsbrief Ik ontvang graag het blad Heel de HuidBetaalmethode * iDEAL Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren. Relatie met de aandoening (Wijnvlek en/of Sturge-Weber):Heeft zelf een wijnvlek en/of het Sturge-Weber syndroomIs ouder van een zoon met een wijnvlek en/of het Sturge-Weber syndroomIs ouder van een dochter met een wijnvlek en/of het Sturge-Weber syndroomIs ouder van een verstandelijk beperkt kind met een wijnvlek en/of het Sturge-Weber syndroomHeeft een partner met een wijnvlek en/of het Sturge-Weber syndroomHeeft een andere relatie met een wijnvlek of Sturge-Weber syndroom te weten:Toelichting "Andere relatie met een Wijnvlek of het Sturge-Weber syndroom:Als je ouder bent van een kind met een Wijnvlek of het Sturge-Weber syndroom, geef hieronder dan van elk kind: - Voor en achternaam - Geslacht - Geboortedatum Gegevens kind(eren):Versturen
